乐鱼体育leyu-医院如果不重视这件事，风险巨大！

病院假如不正视这件事，风险庞大！2019-6-15 9:39:26 来历：老徐评医 浏览数：

持久以来，下层病院对病历书写与治理没有足够的正视，难以顺应当前法令与情势的要求，存在着庞大的风险与隐患。作者｜徐毓才

来历｜老徐评医（ID:xyc13509147246）

医患胶葛处置实践经验告知我们：持久以来，下层病院对病历书写与治理没有足够的正视，难以顺应当前法令与情势的要求，存在着庞大的风险与隐患。

法令划定

2010年7月1日实行的《侵权责任法》确立了医疗侵权实施错误责任的根基原则，但本着公允原则，又明白了必然景象下可以推定医疗机构有错误，这就是第58条。该条划定��������leyu，“患者有侵害，因以下景象之一的，推定医疗机构有错误：①背反法令、行政律例、规章和其他有关诊疗规范的划定；②藏匿或谢绝供给与胶葛有关的病历资料；③捏造、窜改或烧毁病历资料。”此中后两条都触及病历资料的书写与治理。

医疗机构病历治理划定(2013年版)也明白划定，“申请人要求复制病用时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员依照划定完成病历后，再对新完成部门进行复制。”《中共中心办公厅、国务院办公厅关在立异大众工作方式解决信访凸起问题的定见》提出，“严酷实施诉讼与信访分手，把涉法涉诉信访纳入法治轨道解决，成立涉法涉诉信访依法终结轨制。各级当局信访部分对涉法涉诉事项不予受理，指导信访人遵照划定法式向有关政法机关提出，或和时转同级政法机关依法打点。”

2018年10月1日最先实行的《医疗胶葛预防与处置条例》第十五条划定，医疗机构和其医务人员该当依照国务院卫生主管部分的划定，填写并妥帖保管病历资料。因告急急救未能和时填写病历的，医务人员该当在急救竣事后6小时内据实补记，并加以注明。任何单元和小我不得窜改、捏造、藏匿、扑灭或掠取病历资料。

第十六条划定，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（查验陈述）、医学影象查抄资料、非凡查抄赞成书、手术赞成书、手术和麻醉记实、病理资料、护理记实、医疗费用和国务院卫生主管部分划定的其他属在病历的全数资料。

患者要求复制病历资料的，医疗机构该当供给复礼服务，并在复制的病历资料上加盖证实印记。

患者灭亡的，其近亲属可以遵照本条例的划定，查阅、复制病历资料。

第二十四条划定，产生医疗胶葛需要封存、启封病历资料的，该当在医患两边在场的环境下进行。封存的病历资料可所以原件，也能够是复制件，由医疗机构保管。病历还没有完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历依照划定完成后，再对后续完成部门进行封存。医疗机构该当对封存的病历开列封存清单，由医患两边签字或盖印，各执一份。

病历资料封存后医疗胶葛已解决，或患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗胶葛要求的，医疗机构可以自行启封。

第四十七条划定，医疗机构和其医务人员有以下景象之一的，由县级以上人平易近当局卫生主管部分责令更正，赐与正告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员赐与或责令赐与下降岗亭品级或罢免的处罚，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业勾当；组成犯法的，依法究查刑事责任：

（四）未按划定填写、保管病历资料，或未按划定补记急救病历；

（五）谢绝为患者供给查阅、复制病历资料办事；

（七）未按划定封存、保管、启封病历资料和现场什物；

按照以上法令律例的划定，病历书写与治理在医疗机构处置进程中非分特别主要，假如我们不克不及顺应这一系列新转变，势必在医患胶葛的依法处置中承当更年夜的晦气后果。

实际问题

但是，从笔者受理调解医患胶葛多年的实践来看，下层病院并没有做到写好和管好病历。

具体表示在：

一是不写病历，持久以来，良多下层病院的医务人员缺少证据意识，偷懒，不写门诊病历，导致产生医患胶葛后，那时的病情环境、诊治环境说不清。

二是书写病历缺点严重，原本应当成为证实本身的医疗行动没有错误的证据，却由于严重“缺点儿”酿成本身“有罪”的证据。

这一方面表示多种多样，有的书写不和时，没有可以或许严酷遵循《病历书写根基规范》划定的时候完成，如**病程入院8小时内、入院记实24小时、急救记实在急救竣事后6小时内等；有的诊断根据不充实、上级医师查房不和时、用药不公道、查抄过度或不足等等，有的缺少必须该有的，如各类知情赞成书(有创查抄医治、输血、手术、麻醉等)、手术记实，主要的必须的有诊断价值的阳性或有辨别意义的阴性查抄陈述单、病理陈述等。

三是病历治理不善，被别有效心的人歹意粉碎，致使主要内容缺掉或病历遗掉，没法进行医疗判定。

还一种比力严重而不被大师留意的问题是，一些医疗机构或医务人员对产生医患胶葛或有医患胶葛苗头的，从头“加工”病历，经常留下较着的“涂改陈迹”，乃至弄巧成拙，缝隙百出，可能原本只是一些小的瑕疵，**终由于患方思疑病历真实性，没法进行医疗判定致使被推定，一旦被媒体暴光，工作就会闹得很年夜，由于病历原出缺陷仅仅只是立场问题、手艺问题、治理问题，一旦涂改就会酿成“诚信”问题，不单承当庞大的经济损掉，还可能造成信赖危机。

总之，不论是不写病历或病历书写与治理有严重缺点，法院都将依照《侵权责任法》划定，直接推定医疗机构有错误，由医疗机构承当晦气后果。

应对之策

面临如斯严重情势，我们不克不及无动于中，必需又好又快抓好以下4项工作：

一是组织全院职工进修法令，提高对不依法处事风险的熟悉。这些法令最少包罗《侵权责任法》、《医疗胶葛预防与处置条例》、《病历书写根基规范》、《医疗机构病历治理划定》等；

二是切实正视病历书写与治理，提高病历书写质量；

三是充实尊敬患者的知情权和知情赞成权，依照划定实行好书面奉告义务；

四是提高医疗办事手艺程度，严酷遵照医疗常规和手艺操作规范。（原题目：病历是证实你没有做错的主要证据，既要写好也要管好）