乐鱼体育leyu-一批医保改革突出案例获医保局表彰！

一批医保鼎新凸起案例获医保局表扬！2020-10-14 8:55:20 来历：国度医疗保障局办公室 浏览数：

来历｜**医疗保障局办公室

近期，**医保局陆续发布了四批医保治理增效案例通知布告，下面是原文内容。

**医疗保障局办公室关在发布医保治理增效案例（第四批）的通知布告

民气是**年夜的政治。医保经办办事离大众**近，直接代表了党和当局的形象。高效、便捷的经办办事带给大众的满足度，更是向治理要效益的主要内容。现发布第四批医保治理增效案例，包罗：河北省优化立异门诊慢性(或非凡)病认定体例、山东省济南市实现生育**待遇病院端一站式结算、福建省展开窗口办事综合柜员制鼎新。

**医疗保障局办公室

2020年10月10日

河北省优化立异门诊慢性(或非凡)病认定体例

河北省医疗保障局针对门诊慢性(或非凡)病认定流程复杂、频次偏少、时效性不强等问题,自9月1日起将门诊慢性(或非凡)病认定调剂为“小我随时申报，医疗机构评审认定，网上发布评审成果”的新治理体例。系统随机分派复审医师，评审资料电子化，在各环节均留痕留迹，可追溯倒查。各环节操作界面均设提醒语，申报时申报人可和时知晓申报要求，评审时医师可便利查看病种认定尺度和留意事项。设置数据统计阐发功能，为进一步增强监管供给数据撑持。认定频次调剂为随时申报、按时限审核认定，申报人登录申报微信小法式便可申报，随时查询评审进度。新认定体例的实行，包管患慢性(或非凡)病的参保人员能和时获得认定并享受相干待遇，进一步加强人平易近大众的取得感、幸福感和**感。

山东省济南市实现生育**待遇病院端一站式结算

针对传统的生育**结算流程复杂、处事大众来往奔走劳苦、经办机构办事压力年夜等问题，济南市医疗保障局安身大众需求，深化流程再造，实现生育**待遇病院端一站式结算。从头梳理生育**待遇申领流程，整合生育存案、医疗费结算和补助发放等经办环节，实现全市通办。革新原有营业经办信息系统和病院端信息系统，实现系统间及时交互联动，生育职工“出院即结算”，生育补助次月发放到本人银行账户。同步扶植生育**待遇申领“掌办”“网办”系统，供给从待遇申请到成果查询的多样自立办事渠道。将纸质单据数据化后纳入基金监管系统，增强事前、事中、过后审核，确保医疗费结算和补助发放正确无误。一站式结算奉行以来，获得了大众、病院、经办机构三方双赢的杰出结果。原市级医保年夜厅生育待遇结算日均办件量降落95%以上，12345市平易近热线触及生育**方面的转办件降落60%，大众满足率查核持续六个��������leyu月实现**满足。

福建省展开窗口办事综合柜员制鼎新

针对常规的窗口办事分类打点造成办事尺度差别较年夜、办事能力单1、办事效能不高档问题，福建省医疗保障局展开窗口办事综合柜员制鼎新。综合柜员制是以办事为中间,依照前台受理、后台审核的模式优化窗口设置,打破经办工作中的条块朋分现象,将本来按营业分设窗口整合为综合柜员窗口,实现各项营业通收通办,完全买通营业跟尾壁垒,实现窗口柜员由“单一型”向“复合型”改变。规范办事尺度，成立健全窗口各项轨制，做到处事有根据、行动有束缚。设置常设窗口和灵活窗口，按照列队环境及时调剂，和时化解处事岑岭。对**23项办事事项进行逐项梳理，制订尺度化打点指南，涵盖**高频营业。周全落实“好差评”轨制，在前台各窗口设置“办事评价器”，依托智能叫号系统和评价系统进行统计阐发，和时正确地辨认堵点、难点和短板不足，并成立鼓励束缚和办事评选机制，不竭晋升办事质量。综合柜员制实行以来，实现**医保营业一窗受理、一窗通办，消弭办事窗口忙闲不均现象，窗口办事能力获得较年夜晋升，近期窗口办事满足率到达**。

**医疗保障局办公室关在发布医保治理增效案例（第三批）的通知布告

面临坚苦，鼎新需要的是决心、决定信念，治理需要的是耐烦、仔细。只要延续推动、聚沙成塔，邃密化的治理就可以带来与重年夜鼎新一样的结果。现发布第三批医保治理增效案例，包罗：甘肃省治理过度保障成效显著、湖南省株洲市买通“两病”门诊用药“**后一千米”、山西省增强门诊慢性病医保政策宣扬工作、天津市为医保付出加装“电子围栏”。

**医疗保障局办公室

2020年9月17日

甘肃省治理过度保障成效显著

甘肃省聚焦回归根基医保、年夜病**和医疗救助三重轨制的要求，下鼎力气厘清待遇边界、治理过度保障。成立医疗费用自我束缚机制，14个市州**恢复建档立卡贫苦生齿住院起付尺度，规范门诊慢特病认定、报销治理法子。充实阐扬年夜病**实施省级兼顾优势，将建档立卡贫苦生齿年夜病**起付线同一调剂为通俗大众的50%，将分段抵偿比例均调剂为比通俗大众提高5个百分点，打消封顶线。落实医疗救助托底政策，将医疗救助政策调剂为对农村贫苦生齿政策规模内住院医疗费用经根基医疗**、年夜病**报销后的小我自付部门，依照年度救助限额内不低在70%尺度进行医疗救助。经由过程延续治理，该省贫苦地域居平易近医保基金收不抵支问题获得改良，2018年当期赤字2.8亿元，2019年当期节余5.9亿元。截至2020年6月底，全省建档立卡贫苦生齿经三重轨制保障后的住院费用现实报销比例为82%。

湖南省株洲市买通“两病”门诊用药保障“**后一千米”

湖南省株洲市针对“两病”门诊用药保障的宣扬力度不敷、申报认定未便、下层药品欠缺等难点，立异经办治理行动，周全买通“**后一千米”。由签约家庭大夫将政策点对点宣扬到**“两病”患者,在部门乡镇卫生院设立宣扬点，直接供给政策咨询。简化申报流程，由家庭大夫代办“两病”挂号，患者只须签字确认便可。优化认定流程，审核权下放至下层医疗机构，自经由过程认定确当月起享受门诊保障待遇，待遇享受期一年必然。经由过程医保、卫健部分信息同享比对，将合适前提的参保居平易近**录入医保信息系统，自动联系“两病”患者，奉告其前去下层医疗机构救治和购药。放宽“两病”持久处方限制，在**防控时代可免除评估环节，直接开具12周之内药品。增强对集中带量采购当选药品利用查核，并将配送到位、利用比例环境纳入办事和谈查核。截至2020年8月，全市高血压患者新增享受用药待遇2.91万人、糖尿病患者新增享受用药待遇1.28万人，药品费用现实报销比例跨越62%。

山西省增强门诊慢性病医保政策宣扬工作

针对大众特别是贫苦生齿不知道门诊慢性病是甚么、怎样办、到哪办的现实问题，山西省医保局组织全省医保系统经由过程全方位政策宣扬和供给上门打点办事等办法，提高大众政策知晓率，切实解决大众现实坚苦。当真梳理门诊慢性病医保政策和经办办事流程，制订条目式、通俗化、周全化的宣扬资料，确保参保大众看得懂、听得明。借助线下宣扬栏、陌头宣扬、常识讲座与线上微信公家号、抖音、美篇等新媒体平台相连系的情势，展开普适性年夜规模宣扬勾当，同时向医保专干、村医解读培训政策，年夜幅扩充医保政策宣扬步队。凸起重点宣扬，经由过程驻村工作队、帮扶责任人对辖区内建档立卡贫苦生齿进行周全排查，组建工作专班，现场解读政策、当面答疑释惑，对步履未便的农村贫苦生齿供给上门办事，将合适准入尺度的纳入保障规模。截至2020年8月底，全省已有25.03万名贫苦生齿纳入门诊慢性病保障规模，与2019年末比拟增加14.2%。

天津市为医保付出加装“电子围栏”

为有用提防各类讹诈骗保和不公道付出行动，完美医保基金风控系统，天津市为医保付出加装“电子围栏”。“电子围栏”是医保实名认证的互联网融会付出接口，也是一套医保移动付出的保障系统。首要道理是：以医保电子凭证为参保人员的身份辨认根本，对高风险买卖引入生物辨认和物理定位交叉验证，以核验是不是人证符合、诊疗行动符合。“电子围栏”经由过程买卖记实和物理位置实现证据保存。如呈现盗刷行动，能在较短时候内和时锁定嫌疑人，共同司法机关追索。另外，在诊前环节成立同一验证接口与救治记实同享机制，诊中环节成立智能审核法则库，诊后环节成立医保药品追溯系统并嵌入年夜数据和反洗钱宏不雅监控手艺，实现诊前、诊中、诊后全流程**监管。“电子围栏”上线以来，注册用户到达120余万人，监控结算资金跨越1亿元，上线医疗机构140余家。

**医疗保障局办公室关在发布医保治理增效案例（第二批）的通知布告

**医疗保障局组建两年多来，在推动带量采购、冲击讹诈骗保等方面启动了叫真碰硬的鼎新。实践证实，经由过程鼎新打开的工作场合排场，更需要邃密化的治理实现久长奏效。现发布第二批医保治理增效案例，包罗：上海市增强“两病”门诊用药保障、辽宁省成立价钱和供给信息监测发布轨制、北京市向阳区增强医保医师治理。

**医疗保障局办公室2020年8月31日

上海市增强“两病”门诊用药保障

上海市医保牢牢环绕扶植健康上海城市方针，在推动高血压、糖尿病（简称“两病”）门诊用药保障工作中尽力实现提质增效。充实阐扬家庭大夫感化，对签约居平易近可以单次开具“两病”药物一至两个月的用量。鞭策晋升高血压、糖尿病的知晓率和医治节制率，和“两病”患者规范治理率，并将上述要求作为有用办事的指标，纳入家庭大夫签约办事费的绩效查核。截至2020年7月底，城乡居平易近高血压患者救治355万人次，糖尿病患者救治80万人次，医保基金付出比例为54.4%。

辽宁省成立价钱和供给信息监测发布轨制

为进一步增强医药价钱和药品供给保障监管，辽宁省成立医药价钱和药品供给保障监测信息发布轨制。构建信息监测收集，依托集中采购平台成立医药价钱和药品供给保障信息监测直报系统，每一个市别离拔取5个医疗机构、2个药品配送企业作为信息监测点，实现异常信息及时上报。每个月展开集中查询拜访，根据查询拜访成果按季发布监测信息传递，和时预警，并对背约背规行动作出处置。轨制实行一年来，共对62家企业43个药品进行查询拜访，约谈整改企业12家，有用规范医药价钱和药品供给保障秩序，助力全新医保监测系统的成立与完美。

北京市向阳区增强医保医师治理

北京市向阳区实施“以和谈为根本，以积分为手段，以治理为目标”的治理模式，与医保医师签定《向阳区根基医疗**定点医疗机构医师办事和谈》，有用提高医师基金**意识，规范诊疗行动。“积分制治理”，即医保医师在一个年度小我总积分12分，每一年12月31日清零。扣除分数按照背规情节，定为1分、2分、4分、6分和12分不等。一个年度内，假如累计扣分8分，就必需介入相干医保政策培训；积累扣分12分，暂停和谈6个月并记入诚信档案；扣分12分累计达两次消除医师和谈。同时成立鼓励机制，综合考核费用治理、背规扣分等多项指标，对年度内表示凸起的定点医疗机构和医保医师进行表扬。截至2020年6月底，全区存案医保医师18562人，查核扣分触及医师17173人次，此中累计扣12分的93人。近三年来，医师背规扣分人数占比由26%下降到19%。各定点医疗机构纷纭规范院内医保医师治理，按期举行医保政策培训会等，医保基金的不公道增加势头获得减缓。

**医疗保障局办公室关在发布医保治理增效案例（**批）的通知布告

**医疗保障局党组高度正视医保邃密化治理，在建局之初就明白提出“向鼎新要盈利、向治理要效益”。为巩固鼎新功效、加强成长后劲，增进构成治理增效的稠密空气，我们将分批次集中发布治理增效的典型案例，供各级医保部分进修鉴戒。**批发布的案例包罗：河北规范省级医疗机构药品采购行动、内蒙古常态化查核治理药品集中采购工作、广东珠海完美生育医疗费用付出体例。

**医疗保障局办公室

2020年8月14日

河北规范省级医疗机构药品采购行动

近期，河北省经由过程对省药品集中采购平台进行数据阐发，发现存在分歧医疗机构之间采购同通用名同品规药品价钱差距较年夜，部门医疗机构采购高价药品多、采购低价药品少等异常环境。为此，省医保局成立工作专班，以省属11家医疗机构为切入点，经由过程召开通气会、函件扣问等情势对部门医疗机构药品采购异常环境进行提示，要求进行书面申明，规范药品采购行动。河北省属11家医疗机构在包管临床需求、公道用药的根本上，积极经由过程与药企构和降价、替代为质优价低药品、裁减部门药品等体例规范药品采购行动。整改规范后，企业自动降价药品151个、医疗机构公道替代药品241个、住手采购药品40个。依照2019年采购量进行猜测，每一年可节俭采购资金9000余万元。

内蒙古常态化查核治理药品集中采购工作

为治理药品网外采购、备而不采、供给保障不和时等问题，内蒙古自治区对药品集中采购工作进行常态化查核治理。经由过程按期查核与平常评价相连系、线上查核与线下跟踪督导相贯通、上下联动与分级监管相协划一体例，对加入自治区药品集中采购的医疗机构、出产配送企业的采购、供给、配送行动展开评分查核。如，和时对网采平台数据进行系统阐发,对企业（药品）天资、取信等信息进行搜集、审核、汇总、跟踪，实施周阐发、月排查、季总结。今朝，已累计展开5轮查核传递，负面评价对象数目整体呈降落趋向。按照查核成果，已打消挂网资历3家、暂停挂网买卖资历132家、列入重点监测规模10家。删除配送关系27条、新增配送关系587条，初步成立起职责了了、指标量化、按期传递、优越劣汰的查核治理机制。

广东珠海完美生育医疗费用付出体例

广东省珠海市针对生育医疗费用付出体例粗放、利用效益不高档问题，鞭策住院临蓐等医疗费用按病种、产前查抄按人甲等体例付费。同一规范和谈治理，与全市生育**定点医疗机构同一签定和谈，明白生育结算额度等内容，规范医疗办事行动。同一住院临蓐结算定额，安产和剖腹产采纳统一个定额结算尺度并逐年调剂优化，经由过程经济杠杆指导医疗机构逐步下降剖腹产率。同一产前查抄结算定额，按人头付费体例与医疗机构结算，指导医疗机构公道利用基金。完美付出体例后，全市剖腹产率由58%降落至38.7%，在提高生育**基金利用效益的同时，到达规范医疗机构医疗办事行动、提高妇女儿童健康程度的结果。END