乐鱼体育leyu-医院如果不重视这件事，风险巨大！

病院假如不器重这件事，危害巨年夜！2019-6-15 9:39:26 来历：老徐评医 浏览数：

持久以来，下层病院对于病历书写与治理没有充足的器重，难以顺应当前法令与形势的要求，存于着巨年夜的危害与隐患。作者｜徐毓才

来历｜老徐评医（ID:xyc13509147246）

医患胶葛处置惩罚实践经验告诉咱们：持久以来，下层病院对于病历书写与治理没有充足的器重，难以顺应当前法令与形势的要求，存于着巨年夜的危害与隐患。

法令划定

2010年7月1日实行的《侵权责任法》确立了医疗侵权实施错误责任的基来源根基则，但本着公允原则，又明确了必然景象下可以推定医疗机构有错误，这就是第58条。该条划定，“患者有侵害，因下列景象之一的，推定医疗机构有错误：①违背法��������leyu令、行政法例、规章以和其他有关诊疗规范的划定；②隐匿或者者拒绝提供与胶葛有关的病历资料；③伪造、窜改或者者销毁病历资料。”此中后两条都触及病历资料的书写与治理。

医疗机构病历治理划定(2013年版)也明确划定，“申请人要求复制病用时，可以对于已经完成病历先行复制，于医务职员根据划定完成病历后，再对于新完成部门举行复制。”《中共中心办公厅、国务院办公厅关在立异群众事情要领解决信访凸起问题的定见》提出，“严酷实施诉讼与信访分散，把涉法涉诉信访纳入法治轨道解决，成立涉法涉诉信访依法闭幕轨制。各级当局信访部分对于涉法涉诉事项不予受理，指导信访人依照划定步伐向有关政法机关提出，或者者和时转同级政法机关依法打点。”

2018年10月1日最先实行的《医疗胶葛预防与处置惩罚条例》第十五条划定，医疗机构和其医务职员该当根据国务院卫生主管部分的划定，填写并妥帖保管病历资料。因紧迫急救未能和时填写病历的，医务职员该当于急救竣事后6小时内据实补记，并加以注明。任何单元及小我私家不患上窜改、伪造、隐匿、扑灭或者者掠取病历资料。

第十六条划定，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（查验陈诉）、医学影像查抄资料、非凡查抄赞成书、手术赞成书、手术和麻醉记载、病理资料、照顾护士记载、医疗用度以和国务院卫生主管部分划定的其他属在病历的全数资料。

患者要求复制病历资料的，医疗机构该当提供复礼服务，并于复制的病历资料上加盖证实印记。

患者灭亡的，其近支属可以依照本条例的划定，查阅、复制病历资料。

第二十四条划定，发生医疗胶葛需要封存、启封病历资料的，该当于医患两边于场的环境下举行。封存的病历资料可所以原件，也能够是复制件，由医疗机构保管。病历还没有完成需要封存的，对于已经完成病历先行封存；病历根据划定完成后，再对于后续完成部门举行封存。医疗机构该当对于封存的病历开列封存清单，由医患两边具名或者者盖印，各执一份。

病历资料封存后医疗胶葛已经经解决，或者者患者于病历资料封存满3年未再提出解决医疗胶葛要求的，医疗机构可以自行启封。

第四十七条划定，医疗机构和其医务职员有下列景象之一的，由县级以上人平易近当局卫生主管部分责令纠正，赐与正告，并处1万元以上5万元如下罚款；情节严峻的，对于直接卖力的主管职员及其他直接责任职员赐与或者者责令赐与降低岗亭等级或者者罢免的处分，对于有关医务职员可以责令暂停1个月以上6个月如下执业勾当；组成犯法的，依法究查刑事责任：

（四）未按划定填写、保管病历资料，或者者未按划定补记急救病历；

（五）拒绝为患者提供查阅、复制病历资料办事；

（七）未按划定封存、保管、启封病历资料及现场什物；

按照以上法令法例的划定，病历书写与治理于医疗机构处置惩罚历程中非分特别主要，假如咱们不克不及顺应这一系列新变化，势必于医患胶葛的依法处置惩罚中负担更年夜的倒霉后果。

实际问题

然而，从笔者受理调处医患胶葛多年的实践来看，下层病院并无做到写好及管好病历。

详细体现于：

一是不写病历，持久以来，许多下层病院的医务职员缺少证据意识，偷懒，不写门诊病历，导致发生医患胶葛后，其时的病情环境、诊治环境说不清。

二是书写病历缺陷严峻，原来应该成为证实本身的医疗举动没有错误的证据，却由于严峻“缺陷儿”酿成本身“有罪”的证据。

这一方面体现多种多样，有的书写不和时，没有可以或许严酷遵循《病历书写基本规范》划定的时间完成，如**病程入院8小时内、入院记载24小时、急救记载于急救竣事后6小时内等；有的诊断依据不充实、上级医师查房不和时、用药分歧理、查抄过分或者不足等等，有的缺少必须该有的，如各类知情赞成书(有创查抄医治、输血、手术、麻醉等)、手术记载，主要的必须的有诊断价值的阳性或者有辨别意义的阴性查抄陈诉单、病理陈诉等。

三是病历治理不善，被醉翁之意的人歹意粉碎，致使主要内容缺掉或者病历遗掉，没法举行医疗鉴定。

还有有一种比力严峻而不被各人留意的问题是，一些医疗机构或者医务职员对于在发生医患胶葛或者者有医患胶葛苗头的，从头“加工”病历，经常留下较着的“涂改陈迹”，甚至搞巧成拙，缝隙百出，可能原来只是一些小的瑕疵，**终由于患方思疑病历真实性，没法举行医疗鉴定致使被推定，一旦被媒体暴光，工作就会闹患上很年夜，由于病历原出缺陷仅仅只是立场问题、技能问题、治理问题，一旦涂改就会酿成“诚信”问题，不单负担巨年夜的经济丧失，还有可能造成信托危机。

总之，不论是不写病历或者者病历书写与治理有严峻缺陷，法院都将根据《侵权责任法》划定，直接推定医疗机构有错误，由医疗机构负担倒霉后果。

应答之策

面临云云严重形势，咱们不克不及无动于中，必需又好又快抓好如下4项事情：

一是构造全院职工进修法令，提高对于不依法服务危害的熟悉。这些法令至少包括《侵权责任法》、《医疗胶葛预防与处置惩罚条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历治理划定》等；

二是切实器重病历书写与治理，提高病历书写质量；

三是充实尊敬患者的知情权及知情赞成权，根据划定执行好书面奉告义务；

四是提高医疗办事技能程度，严酷遵守医疗通例及技能操作规范。（原标题：病历是证实你没有做错的主要证据，既要写好也要管好）