乐鱼体育leyu-医院疯狂骗保乱象被曝光，如何治本是关键！

病院疯狂骗保乱象被暴光，若何治本是要害！2018-11-21 9:16:18 来历：413健保理论与方式 浏览数：

导读：对骗保行动的严厉处置和峻厉冲击是需要的，但这只是治标，实践证实治标的结果其实不抱负，要害是要治本 。

作者：熊茂友

来历：“413健保理论与方式”(ID:ucom-413)

**近央视暴光沈阳两家平易近营病院疯狂骗保行动的新闻，不但成为业界和学界存眷的热门，同样成为通俗老苍生热议的话题。由于大师都大白，骗保由来已久，并且现已相当遍及，因此担忧，假如骗保继续有禁不止，老苍生的救命钱当局还管不住，全平易近医保将会变得着名无实，不消说要实现健康中国的雄伟方针，乃至连根基医疗也难有保障。

笔者除在担忧上述问题的同时，还在担忧另外一个问题：

一方面，面对着很多平易近营病院的骗保不但屡禁不止，并且愈演愈烈；可是另外一方面，最近几年来，国度正在逐步加年夜社会办医的撑持力度，特别是在2017年颁布的《国务院办公厅关在撑持社会气力供给多条理多样化医疗办事的定见》中，对撑持社会办医的力度更是史无前例，各级当局正在制订该文件的落实办法。可是在沈阳的平易近营病院疯狂骗保问题被媒体报导后，笔者担忧这是不是会让当局对撑持社会办医处在进退两难的为难地步：撑持社会办医的政策当局该当是果断不移，可是平易近营病院屡禁不止的骗保问题若何避免？这不但在考验着当局撑持社会办医的决心，更在考验着当局撑持社会办医的聪明。

骗保，虽然公立病院也有，但整体上，平易近营病院比公立病院要多。这是由于公立病院是公众的，其治理者一般（固然也会有极个体非凡的）都不肯意为了大师的好处而小我去冒背纪乃至背法的风险；而平易近营病院却分歧，因病院是老板小我的，投资者为了早日收回投资本钱，并能取得更多的回报收益，除会经由过程增强治理，下降本钱，提高工作效力和办事质量等合法办法来增添营业收入外，还可能经由过程与患者合谋骗保或由病院零丁骗保，并买通医保治理环节等不合法手段，从而更轻松的取得可不雅的经济收益。

骗保不但会产生在医保定点平易近营病院，乃至还可能产生在非医保定点的平易近营病院，方式就是经由过程医保定点病院代刷医保卡的体例来套取医保基金。沈阳这两家平易近营病院此刻是组织老年“病人”免费吃饭并发“奖金”，或许不久的未来就会有平易近营病院组织老年“病人”免费旅游（传说已有病院在如许做了），此后“医养连系”的平易近营病院或养老院更有前提如许做。假如这些问题得不到有用的节制，后果可想而知。

撑持社会办医，国度早就明白要求平易近营病院与公立病院享受同等的政策待遇，这些政策待遇中，**主要、**要害的就是医保定点资历待遇。在全平易近医保的环境下，特别是跟着社会医疗**程度的年夜幅度提高，假如平易近营病院此后没有医保定点资历，不消说成长，就是保存都很坚苦。这也就是说，可否享有医保定点资历，将在极年夜水平上决议着平易近营病院的存亡生死。

此刻国度撑持和鼓动勉励公立病院专家操纵多点执业政策在社区开办私家诊所，成立和健全社区全科大夫轨制，假如这些病院和诊所都没有医保定点资历，那末撑持和鼓动勉励社会办医政策将很难落地。经由过程医患合谋造假套取医保基金是骗保，经由过程过度医疗套取医保基金也是另外一种体例的骗保。面临花腔繁多的骗保行动，假如让这些平易近营病院和诊所都享受医保定点资历，各级当局能拿出公道、有用的防骗办法吗？不成能每家病院都像沈阳骗保病院有记者跟踪暗访，每次都有央视等主要媒体暴光（一般的媒体报导未必管用）；然后引发本地党委、当局和国度医保主管部分的高度正视（不般的正视也纷歧定有效）；然后当真调研，严厉处置、峻厉冲击；然后不消了多久又“野火烧不尽，春风吹又生”。

笔者认为，对骗保行动的严厉处置和峻厉冲击是需要的，但这只是治标，实践证实治标的结果其实不抱负，要害是要治本 。

那末若何治本？

我们可以从英国的低级医疗卫生办事轨制中获得开导。英国低级医疗卫生办事轨制（包罗全科大夫轨制）是全球成功的典型，倍受列国专家学者的推重。它们的低级医疗卫生办事轨制是“私家诊所+按人头付费”模式。具体作法是居平易近可自立选择任何一家经NHS（国度医疗办事系统）授权的私家诊所注册（即签约）。这些诊所根基上都是由私家零丁或合股开办，所有人财物投入都由诊所本身承当。假如居平易近对诊所的办事质量不满足可以跳槽。由NHS将居平易近的门诊、预防保健和健康治理等费用按人头包干给诊所。也就是说，费用超支国度不补，结余完全归诊所。因为诊所没有当局包养，所以没有“年夜锅饭”机制。因为保费是按人头数包干，不应花的钱诊所毫不会乱用；但该花的钱必需得花，不然居平易近就会选择其它诊所注册。所以诊所必需有的放矢和公道施治，毫不可能像我们国度一样的病院那样，过度医疗，乃至骗保。不然就是本身找死，还等不到当局来整理。

不外十分遗憾的是，英国的“私家诊所+按人头付费”模式有个致命的弱点，就是患者由门诊转住院和手术需要漫长的期待时候。因为英国负责门诊的是私家诊所，而负责住院和手术的倒是公立专科病院，它们不是统一系统，更不是“一家人”，所以患者由门诊转住院和手术，需要打点严酷、复杂的转诊手续，因此需要漫长的转诊期待时候。有资料显示，2016年6月份，英国住院病人的期待时候，有对折病人跨越2个半月，有5%的病人跨越7个月。漫长期待迫使很多病人只好花高价到平易近营病院住院和手术，还很多病人错过了**佳医治机会，留下毕生遗憾。

那末，我们国度可否用一种新模式能吸收英国“平易近营诊所+按人头付费”模式的优点，同时降服其短处？

或许笔者在2014年提出的“四合一”医联体模式能扬其之长，避其之短。所谓“四合一”，可以理解为四个“合二为一”：即社区病院（诊所）与年夜病院合二为一（即成立慎密型综合性医疗团体，也称医联体或医共体）；“点菜”与“埋单”合二为一（即让医联体本身“点菜”本身“埋单”，也就是像英国诊所一样实施按人头付费）；防病与治病合二为一（行将医疗**晋升为健康**，变以治病为中间为健康为中间）；乐在与长于合二为一（不但正视并且晓得现代病院治理手艺和互联网医疗健康办事手艺的利用）。

“四合一”医联体的首要要害词是：医疗团体、自大盈亏、钱跟人走、用脚投票、打破垄断、以健康为中间、互联网+。

“四合一”医联体模式与2015年最先试点的罗湖和天长医共体模式有很多不异的地方，但也有较着区分。首要区分在在：前者能让参保人有选择医联体签约（注册）的自由，尔后者却不克不及。也就是说，前者能做到“钱跟人走”（即参保人可带上当局的医保补助和本身交纳的保费，自立选择本地任何医联体签约的权利，这就像英国的“私家诊所+按人头付费”模式一样，答应居平易近选择任何诊所注册一样，只要居平易近在哪一个诊所注册，NHS就将其保费拨付给哪一个诊所），尔后者却做不到。

之所以有这类区分，是由于前者更重视市场竞争，经由过程市场竞争，鼓动勉励和付出社会气力开办非公立医共体；尔后者更重视行政垄断，因此社会气力很难介入医共体的扶植和成长，所以很多处所的医共体只是一家独年夜，即便有多家医共体，也都是公立医共体。

由上可知，“四合一”医联体有以下感化：

起首，能将英国的“私家诊所+按人头付费”模式的优点保存下来。由于“四合一”医共体也是由当局与��������leyu医联体实施按人头包干医保费用。为了大师的配合好处，医联体毫不答应医联体内的社区病院（诊所）骗保和过度医疗，更不成能呈现像沈阳两家病院“病人是演的，诊断是假的，病房是空的”这类其实不可笑的骗保笑话，也可以让很多病院和医保的治理者不再背纪乃至背法，免受监狱之灾。

“私家诊所+按人头付费”模式不但能让居平易近取得优良的医疗健康办事取得感，并且也能让英国私家诊所的医务人员取得与英国公立专科病院不异，乃至更高的收入。据有的专家介绍，他们在英国考查时问NHS负责人：为何不把私家诊所的医务人员纳入NHS编制治理？NHS负责人说：私家诊所的医务人员不肯意被收编。

其次，英国的“私家诊所+按人头付费”模式中的患者门诊转住院和手术需要慢长期待时候的致命弱点也将不复存在。由于在“四合一”医联体内，承当门诊的社区病院（诊所）与承当住院的年夜病院不但是一个系统，并且都“一家人”，转诊手续必定十分简单、便利，只如果病情需要随时可以转诊，毫不会像英国需要数月的期待。

至在“四合一”医联体其它方面的感化还良多，笔者在《等候马云等企业家和善士开办全国连锁“四合一”医共体》等文章中已有加倍具体介绍，在此不再反复。

**后，笔者相信，假如采取“四合一”医联体模式，不但能有用的避免病院，特别是平易近营病院骗保，因此，不会让各级当局对撑持社会办医进退失据，相反会决心更年夜、决定信念更足、结果好；或许还能用事实证实，中国的“四合一”医联体比英国的NHS具有更多的长处。

笔者等候国度和处所当局能用“四合一”医联体模式试点，由于该模式与国度的“三医”政策完全符合。(原题目：平易近营病院疯狂骗保会让国度撑持社会办医进退失据吗？)

附：“四合一”医联体模式的代表作：《用县域“四合一”医联体让亿万农人看病真正不贵不难——谈若何推动我国县级公立病院综合鼎新》。文章登载在：国度财务部财务科学研究所2014年6月第40期《财务研究简报》（内部刊物）和全国政协办公厅2015年第4期《中国经济社会论坛》杂志上。具体内容请见：

https://mp.weixin.qq.com/s/0U6HD8YJjKDFnKE8WiIEfg

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https://mp.weixin.qq.com/s/T8dQN7k3M0B2bMj4RVauiQ